پرسشنامه حاضر احساسات و پاسخ‌های جنسی شما را در طی هفته گذشته موردسنجش قرار می‌دهد. لطفاً تا آنجا که ممکن است به سؤالات صادقانه پاسخ دهید. (منظور از فعالیت جنسی ملاطفت، معاشقه و نزدیکی است). 1.در طی چهار هفته گذشته، چقدر تمايل به داشتن فعاليت جنسی داشته‌ايد؟ تقریباً هميشه بیشتر اوقات گاهی اوقات مقدار کمی هیچ 2.در طی ۴ هفته گذشته، ميزان شدت تمايل شما به فعاليت جنسی چقدر بوده است؟ خیلی بالا بالا در حد معمولی پایین خیلی پایین یا هیچ 3.در طی چهار هفته گذشته، چقدر دچار تهييج جنسي (سرحال بودن) در هنگام فعاليت جنسي، شده‌ايد؟ فعالیت جنسی نداشته ام تقریبا همیشه بیشتر اوقات گاهی اوقات مقدار کمی تقریبا هیچ یا هیچ 4.در طی چهار هفته گذشته، ميزان شدت تهييج جنسی (سرحال آمدن) در هنگام فعاليت جنسی چقدر بوده است؟ فعالیت جنسی نداشته ام خیلی بالا بالا در حد معمولی پایین خیلی پایین یا هیچ 5.در طی چهار هفته گذشته، چقدر خاطرجمع بوديد كه در هنگام فعاليت جنسي، دچار تهييج جنسي (سرحال آمدن) می‌شوید؟ فعالیت جنسی نداشته ام خیلی زیاد خاطر جمع خیلی خاطر جمع تا حدی خاطر جمع کمی خاطر جمع تقریبا هیچ یا هیچ 6.در طی چهار هفته گذشته، چقدر از تهييج جنسی (سرحال آمدن) در هنگام فعاليت جنسی، رضايتمند بوديد؟ فعالیت جنسی نداشته ام تقریبا همیشه بیشتر اوقات گاهی اوقات مقدار کمی تقریبا هیچ یا هیچ 7.در طی چهار هفته گذشته، چقدر در هنگام فعاليت جنسی، دچار رطوبت (رطوبت مهبلی) شده‌ايد؟ فعالیت جنسی نداشته ام تقریبا همیشه بیشتر اوقات گاهی اوقات مقدار کمی تقریبا هیچ یا هیچ 8.در طی چهار هفته گذشته، در هنگام فعاليت جنسی، براي رسيدن به رطوبت (رطوبت مهبلی) چقدر مشكل و سختی داشته‌ايد؟ فعالیت جنسی نداشته ام بی نهایت سختی و غیر ممکن خیلی مشکل بود مشکل بود مقدار کمی مشکل بود تقریبا هیچ مشکلی نبود 9.در طی چهار هفته گذشته، حتی پس از تمام شدن فعاليت جنسی، چقدر رطوبت (رطوبت مهبلی) در شما ماندگار بود؟ فعالیت جنسی نداشته ام تقریبا همیشه بیشتر اوقات گاهی اوقات مقدار کمی تقریبا هیچ یا هیچ 10.در طی چهار هفته گذشته، حتی پس از تمام شدن فعاليت جنسی، برای ماندگاری رطوبت (رطوبت مهبلی) چقدر مشكل و سختی داشته‌اید؟ فعالیت جنسی نداشته ام بی نهایت سختی و غیر ممکن خیلی مشکل بود مشکل بود مقدار کمی مشکل بود تقریبا هیچ مشکلی نبود 11.در طی چهار هفته گذشته، در هنگام فعاليت جنسی، چقدر به ارگاسم (اوج لذت جنسی) رسیدید؟ فعالیت جنسی نداشته ام تقریبا همیشه بیشتر اوقات گاهی اوقات مقدار کمی تقریبا هیچ یا هیچ 12.در طی چهار هفته گذشته، در هنگام فعاليت جنسی، براي رسيدن به ارگاسم (اوج لذت جنسی) چقدر مشكل و سختی داشته‌اید؟ فعالیت جنسی نداشته ام بینهایت سختی و غیر ممکن خیلی مشکل بود مشکل بود مقدار کمی مشکل بود تقریبا هیچ مشکلی نبود 13.در طی چهار هفته گذشته، در هنگام فعاليت جنسی، از رسيدن به ارگاسم (اوج لذت جنسی) چقدر رضايتمندی داشته‌اید؟ فعالیت جنسی نداشته ام خیلی راضی بودم تا حدی راضی بودم تقریبا مساوری (نه راضی نه ناراضی) تا حدی ناراضی بودم خیلی ناراضی بودم 14.در طی چهار هفته گذشته، از احساس نزديكی هيجانی با همسرتان در هنگام فعاليت جنسی، چقدر رضايتمندی داشته‌اید؟ فعالیت جنسی نداشته ام خیلی راضی بودم تا حدی راضی بودم تقریبا مساوری (نه راضی نه ناراضی) تا حدی ناراضی بودم خیلی ناراضی بودم 15.در طی چهار هفته گذشته، چقدر از رابطه جنسی با همسرتان رضايتمندی داشته‌اید؟ خیلی راضی بودم تا حدی راضی بودم تقریبا مساوری (نه راضی نه ناراضی) تا حدی ناراضی بودم خیلی ناراضی بودم 16.در طی چهار هفته گذشته، درمجموع از نزدیکی جنسی خود چقدر رضايتمندی داشته‌اید؟ خیلی راضی بودم تا حدی راضی بودم تقریباً مساوی (نه راضی نه ناراضی) تا حدی ناراضی بودم خيلی ناراضی بودم 17.در طی چهار هفته گذشته، در هنگام نزديكی، چقدر درد و ناراحتی را تجربه کرده‌اید؟ فعاليت جنسی نداشته‌ام تقریباً هميشه بيشتر اوقات گاهی اوقات مقدار كمی تقریباً هيچ يا هيچ 18.در طی چهار هفته گذشته، به دنبال و يا پس از نزديكی، چقدر درد و ناراحتی را تجربه كرديد؟ فعاليت جنسی نداشته‌ام تقریباً هميشه بيشتر اوقات گاهی اوقات مقدار كمی تقریباً هيچ يا هيچ 19.در طی چهار هفته گذشته، در هنگام و يا پس از نزديكی، شدت درد و ناراحتی شما چقدر بود؟ فعاليت جنسی نداشته‌ام خيلی زياد زیاد در حد متوسط کم خيلی كم يا هيچ
